Traumatologia cranica:
Terapia osmotica
Neurorianimazione
arturo.chieregato@ospedaleniguarda.it
10/03/2017
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Immaginando la risposta filogenetica
al trauma cranico
Trauma cranico “moderate”
tSAH
Danno
diffuso/depolarizz
azione
Digiuno
RBC che si lisano
Riduzione CMRO2
Riduzione input acqua (e Na+) e
calorico
lattato
Riduzione CBF
Riduzione sintesi albumina
Aumento sintesi proteine fase acuta
Acidosi liquorale
Iperattivazione
adrenoortosimpatico
Ipertensione arteriosa
Iperaldosteronismo secondario
Riduzione CBV
iperglicemia
iperventilazione
Trasduzione genica
ipocapnia
Proteine protettive
ipersodiemia
iposodiemia
Deficit di
diffusione
glucosio
vasocostrizione
Riduzione CBV
Riduzione ICP
“neuroprotezione
da ischemia”
“neuroprotezione
da deficit glucidico”
Ipersodiemia nel digiuno
Paziente iperventilante, tachicardico, iperteso,
iperglicemico, secco e ipernatriemico
TBI moderate to severe
Nozioni di base
Semipermeabile per il Na+
Pochissimo effetto albumina dipendente
(BBB integra)
Dal web, Prof Davide Cervia
Gestione terapeutica
Lattato di sodio
albumina
Potenziare l’ efficiacia di un soluto naturale (Na+)
terapia con un alcol/zucchero (mannitolo)
effetto vasocostrittivo
Gli osmotici
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meccanismo
Richiama acqua dalla BBB
Carico volemico
emodiluizione
aumenta cardiac index
Riduzione viscosità
Riduzione resistenze al flusso
aumenta CBF
aumenta CBF
Autoregolazione pressoria
Vasocostrizione miogena
riduzione CBF
riduzione CBV
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Chi controlla la ICP istantanemente è un
vasocostrittore indiretto
Morano_Massimo_HI_dal_23_4_07_hr_14.45_al_3-5-07_hr14
23-Apr-07 2:42:16.406 PM
indometacina
barbiturico
80
ICP (mmHg)
60
Morano_Massimo_HI_dal_23_4_07_hr_14.45_al_3-5-07_hr14
40
100
80
20
60
ICP (mmHg)
11
12
2:13:20 AM 2:15:00 AM 2:16:40 AM 2:18:20 AM 2:20:00 AM 2:21:40 AM 2:23:20 AM 2:25:00 AM 2:26:40 AM 2:28:20 AM 2:30:00 AM 2:31:40 AM 2:33:20 AM 2:35:00 AM 2:36:40 AM 2:38:20 AM
Morano_Massimo_HI_dal_23_4_07_hr_14.45_al_3-5-07_hr14
40
200
20
MAP (mmHg)
150
0
100
6:28:20 PM 6:29:10 PM 6:30:00 PM 6:30:50 PM 6:31:40 PM 6:32:30 PM 6:33:20 PM 6:34:10 PM 6:35:00 PM 6:35:50 PM 6:36:40 PM 6:37:30 PM 6:38:20 PM 6:39:10 PM 6:40:00 PM 6:40:50 PM 6:41:40 PM
50
etilefrina
ICP (mmHg)
80
60
40
20
7:15:00 PM
March 17
7:23:20 PM
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7:31:40 PM
7:40:00 PM
7:48:20 PM
7:56:40 PM
8:05:00 PM
8:13:20 PM
effetto di sottrazione acqua,
se BBB integra
Gli osmotici
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BBB integra
BBB integra
Cervello tipo 1
Cervello tipo 2
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Per riassumere
Costa Delio dal 25-9-2000 hr 12.34 al 18-10-2000 hr 7.39 3 canali ICP MAP CPP.adicht
80
Bolus effect
ICP (mmHg)
60
BBB effect
40
20
0
22:50:00
0:13:20
1:36:40
3:00:00
4:23:20
5:46:40
7:10:00
Esperienza personale
• professo dal 1990,
– scoperto il Na+ nel 1996
• Esperienza diretta su mannitolo
– Indiretta su saline
• Mai rimpiazzo di ipoalbuminemia
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Saline ipertoniche
equipollenza:
la maneggevolezza della HS rende maggiore
la dose di ipertonica e quindi l’ efficacia?
Mannitol Dose
(ml)
0 - 300 ml
300 - 600 ml
600 - 1200 ml
1200 - 2400 ml
Ipertonica induce meno diuresi
3500
urinary output 6 hrs
3000
2500
ml
2000
1500
1000
500
0
HS
mannitol
L’ ipertonica potrebbe esitare in un
cambiamento della sodiemia basale
Da qui nasce dubbio/pregiudizio di
metodo sulla HS…
Errori medici frequenti
poliuria
hypernatriemia
no diagnostic flowchart
no diagnostic flowchart
children
desmopressin
rapid hypotonic solution
"pediatric" solution
hyponatriemia
hypotonic solution
hypernatriemia
hypokaliemia & hypernatriemia
no diagnostic flowchart
aldosterone antagonist
diabetes insipidus uncompensated
fluid overload
aim to normalize
hyponatriemia
hypernatriemia continues
hyponatriemia
desmopressin
oliguria
relative hyponatriemia
no diagnostic flowchart
NPT or extracorporeal circulation
hypotonic solution
frusemide
hypernatriemia
hyponatriemia
March 17
Arturo Chieregato
mannitolo
1961-1963
600 ml
1.5 gr/kg
Mannitolo (18%)
dosi
Qualcuno in Italia,
in ER
400 ml
1 gr/kg
250 ml
Italia, in ER
200 ml
0.5 gr/kg
100 ml
0.25 gr/kg
Mannitolo 18%
Italia, in ICU
Mannitolo
come
• A) injection
• B) infusione lenta per aumento ICP
• C) infusione lenta ad orari fissi
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Modo A)
injection
Modo B)
Slow infusion su ICP target
Modo C)
Terapia standard (scheduled dosage)
indipendente da ICP
Mannitolo o salina, effetti paradossi
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Mannitolo o salina, effetti paradossi
Aumento immediato della ICP
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non presente autoregolazione
etilefrina
mannitol
Morano_Massimo_HI_dal_23_4_07_hr_14.45_al_3-5-07_hr14
Sanchez Lucas dal 5-7-01 a tutt' oggi.adicht
200
7/7/01 3:43:28.630 PM
40
150
30
MAP (mmHg)
ICP (mmHg)
50
20
10
0
42
MAP (mmHg)
250
50
200
150
100
120
50
100
43
250
200
150
100
80
ICP (mmHg)
CPP (mmHg)
100
60
40
50
20
2: 58: 20 3:
PM00: 00 3:
PM01: 40 3:
PM03: 20 3:
PM05: 00 3:
PM06: 40 3:
PM08: 20 3:
PM10: 00 3:
PM11: 40 3:
PM13: 20 3:
PM15: 00 3:
PM16: 40 3:
PM18: 20 PM
9:53:20 PM
10:01:40 PM
10:10:00 PM
10:18:20 PM
10:26:40 PM
10:35:00 PM
10:43:20 PM
10:51:40 PM
Mannitolo o salina, effetti paradossi
Aumento tardivo della ICP
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Scarse tracce in letteratura
Tipi di edema
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1° 15 giugno (1°)
3° 21 giugno (7°)
4° 24 giugno (10°)
5° 26 giugno (12°)
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5° 26 giugno
6° 29 giugno
7° 1 luglio
12° 22 agosto
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Cytotoxic edema
4° 24 giugno 10a
25 giugno 11a
vasogenic edema
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BBB non integra
Rosso=tessuto contuso
Blu=tessuto apparentemente normale
Caso A
Inizia mannitolo
Caso B
Inizia mannitolo
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riassunto
Utilizzo terapia osmotica
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Primo obiettivo
Evitare instabilità sodiemia
Capire iposodiemia/ipersodiemia ed evitarla
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La relazione (pooled) punto su punto Na+/ICP
non c’è
Cervello osmometro che sente i delta
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Bilancio del Na+ e dell’ H20
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Na+/K+ urinari
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Sodio per sondino
In preH o in PS
coma + anisocoria o midriasi
Se shock
• salina
No shock
• Salina (Koening)
• Mannitolo > 1gr /kg (400-600 ml
per 70 kg)
– Alta velocità (iniezione)
• Compensare poliuria
In ICU
Aumento ICP slow
1. Mannitolo iniettato partendo da dose minima (100
ml) o equivalente Salina
2. Se iposodiemia capire (restrizione o sottocorrezione
del sodio possibilmente SNG) + mannitolo a boli
In ICU
Aumento ICP, plateau waves
• mannitolo iniettato (già pronto) partendo da dose
minima (100 ml)
– Lentezza operativa
• Bolus effect se in ritardo
– Utile in rotazione con altre terapie
In ICU
Aumento ICP tardivo
• Capire se aree ipodense si stanno allargando
• Capire se si associa ad ipersodiemia persistente o
mannitolo ripetuto
• Trattamento (TRIAL and ERROR)
– “Ingannare” con mannitolo e ridurre input di sodio
(ipotesi BBB malata ancora aperta)
– Mantenere ipersodiemia e usare sedazione maggiore a
ponte (ipotesi BBB malata si è chiusa e si tiene il sodio)
Il vero problema del sodio è…
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Peggiora l’ ICP
ICP
T°
ETCO2
MAP
Na+
Na+/K+ tre volte die salvo diverse indicazioni
Terapia osmotica?
meglio una cultura “osmotica”
