Agonista puro di µ e κ
A rilascio immediato (spesso in associazione al
paracetamolo) inizio effetto in 40’, emivita 2 – 3
h, durata effetto 3 – 6 h
A rilascio controllato assorbimento bifasico con
picco iniziale dopo circa 37’ (per il 38 % della
dose) e un secondo picco a distanza di 6 h (per il
restante 62 %), durata effetto 12 h
Potenzia gli effetti di fenotiazine, antidepressivi
triciclici,
anestetici,
ipnotici,
sedativi,
miorilassanti
Chinidina e fluoxetina (inibitori del citocromo
P4502D6) aumentano la Cmax e il T1/2 di
eliminazione
Cimetidina,
chetoconazolo
e
eritromicina
(inibitori del citocromo P4503A4) possono inibire
il metabolismo dell’ ossicodone
Attenzione in presenza di insufficienza renale ed
epatica grave
oppiaceo semisintetico, dal 1926
Analogo chetonico idrogenato della morfina
Agisce sui recettori µ e in minor grado sui δ
L’ azione analgesica di una preparazione a normale
rilascio inizia dopo 30’ con una durata d’ azione di
circa 4 h
In caso di preparazione a lento rilascio il picco si
raggiunge in 1,3 – 2 h con una durata d’ azione di
12 – 24 h
A livello epatico
Il principale metabolita è l’ idromorfone-3glucuronide (H3G) che non ha propietà
analgesiche ma risulta essere 2,5 volte più
neurotossico della M3G
Due metaboliti <, la droisomorfina e la
diidromorfina, sono attivi e metabolizzati a 6glucuronide
Come vie possibili: os, rettale, sc, ev, e spinale. In
Italia solo la formulazione a lento rilascio
In caso di malattia epatica la biodisponibilità è
variabile
In caso di IR l’idromorfone e soprattutto il suo
metabolita tossico H3G si accumulano: mioclonie,
allodinia, crisi epilettiche, confusione
Oppiaceo di sintesi
Utilizzato nella dipendenza da oppiacei
L’ unico sotto forma di sciroppo
Forte affinità per i recettori µ (anche
efficacia), minore per i δ, debole per i κ.
Inibisce la ricaptazione degli antagonisti del
recettore NMDA, serotonina e noradrenalina.
Interagisce con i canali del Na voltaggiodipendenti, come gli AL
Altamente lipofilo, biodisponibilità dell’ 80 %
Emivita lunga fino a 60 h
Os, im, sc, ev, rettale
Usato sottoforma racemica (L e D-metadone,
quest’ ultimo solo calmante della tosse)
In caso di via sc aggiungere desametasone e
usare soluzioni diluite
Il metadone non si accumula in caso di IR né
passa la membrana della dialisi; circa il 70 % è
escreto attraverso l’ intestino
INTERAZIONI DEL METADONE
CON I COMUNI FARMACI
INDUTTORI DEL CYP3A4
Riducono l’ effetto del
metadone:
• Anticonvulsivanti
• Corticosteroidi
• Farmaci antitubercolari
INIBITORI DEL CYP3A4
Aumentano l’ effetto del
metadone:
• Antdepressivi
• Antiretrovirali
• Antifungini
• Antipsicotici
È una fenilpiperidina, derivato sintetico dell’ oppio
Agonista puro dei µ, altamente lipofilo
Potenza 75 – 100 volte > della morfina
Metabolizzato principalmente dal fegato con
formazione di metaboliti inattivi, in minima parte
dal rene
In caso di IR non dovrebbe esserci il rischio di
overdose
Gli inibitori del CYP3A4 possono produrre aumenti
dei livelli plasmatici
TTS, fiale per ev, sc, epidurale eintratecale
Transmucosale per il BTcP
Con il TTS il tempo richiesto per raggiungere il livello
plasmatico massimo è di 12 h (viene saltato il filtro
epatico)
Lo steady state viene raggiunto con la seconda
dose, dopo 3 – 6 gg
Quando il cerotto viene rimosso, la clearance del
farmaco richiede fino a 24 h. l’ emivita è di 12 – 22 h
La somministrazione di un nuovo oppiaceo dovrebbe
iniziare circa 12 h dopo la rimozione del cerotto
Fentanyl transmucosale orale OTFC (il 25 % è
rapidamente assorbito dalla mucosa orale)
Fentanyl citrato orosolubile e sublinguale
(assorbimento attraverso la mucosa orale 50 % salta il fegato -, il rimanente ingerito)
Transmucosale nasale con pectina o senza: inizio
effetto analgesico in 7 – 10’, un singolo bolo dura
60’
Lo scopo della titolazione è di identificare una
dose ottimale per il BTcP. Ciò si ottiene mediante
l’ aumento graduale della dose
Sono possibili interazioni del fentanyl con
ansiolitici,
antiistaminici,
tranquillanti,
miorilassanti, alcuni antimicotici, antibiotici,
antivirali e il succo di pompelmo
Diverse formulazioni di fentanyl disponibili
per il trattamento del breakthroufgh pain
FARMACO
DOSE INIZIALE
DOSAGGI
DISPONIBILI IN
COMMERCIO
Fentanyl transmucosale
orale
200 mcg
200, 400, 600, 800,
1200, e 1600 mcg
Fentanyl orosolubile
100 mcg
100, 200, 400, 600, e
800 mcg
Fentanyl sublinguale
100 mcg
100, 200, 300, 400,
600, e 800 mcg
Fentanyl nasale
50 mcg in una narice
50, 100 e 200 mcg
Fentanyl nasale con
pectina
100 mcg in una narice
100 e 400 mcg
Derivato semisintetico, altamente lipofilo, della
tebaina
Viene trasformata in derivati coniugati e in
norbuprenorfina, eliminabili per via renale, ma
inattive
Può essere somministrata in presenza di una
ridotta funzionalità renale o nei pz in dialisi
La sua farmacocinetica è inalterata nei pz
anziani
È all’ incirca 25 – 100 volte più potente della
morfina
Agonista parziale dei recettori per gli oppiacei
e antagonista dei κ.
Si dissocia lentamente dai recettori (lenta azione
di insorgenza e lunga durata)
Non induce internalizzazione dei µ (ciò potrebbe
ridurre la frequenza di sviluppo di tolleranza)
Ha un «effetto tetto»: massima analgesia alla
dose di 1,2 – 1,8 mg
Metabolizzata dal fegato ed eliminata con le feci
per il 75 %
I sintomi di astinenza sono di intensità moderata
con sviluppo dopo più di 72 h
Sono sintomi più lievi rispetto a quelli da morfina o
fentanyl
Il
naloxone
antagonizza
la
depressione
respiratoria, ma occorrono dosi + elevate
35 = 0,8 mg/die
52,5 = 1,2 mg/die
70 = 1,6 mg/die
Fino ad un massimo di 96 h, secondo il gradiente
di concentrazione tra cerotto e cute
I livelli di steady state sono raggiunti di solito
dopo la terza applicazione
Con il primo cerotto la dose minima efficace è
raggiunta dopo 21 h con il 35 e dopo 11 con il 70
È possibile l’ associazione con un agonista puro senza
che venga meno l’ efficacia analgesica di quest’ ultimo
(non c’è né astinenza né aumento del dolore)
Farmaci che coinvolgono il CYP3A4: IMAO,
eritromicina, ketoconazolo, inibitori delle proteasi dell’
HIV,
fenobarbital,
catbamazepina,
fenitouna,
benzodiazepine
In caso di insufficienza epatica il metabolismo
potrebbe cambiare e in caso di febbre l’assorbimento
diverso
Agonista sui recettori µ + inibizione della
ricaptazione della noradrenalina
Biodisponibilità 32 %
Concentrazioni massime tra le 3 e le 6 h
Emivita 4 h
Escrezione, anche dei sui metaboliti, quasi
esclusivamente per via renale
Può dare tachicardia
Pochi dati nel dolore da cancro
FARMACI ANALGESICI OPPIACEI
FARMACI
EMIVITA
(ore)
INIZIO
DELL’
EFFETTO
DURATA D’
AZIONE (ore)
Morfina IR
2–3
30’
4–6
Morfina CR
2–3
60 – 120’
12
Ossicodone IR
2–3
40’
3–6
Ossicodone CR
2–3
40’
12
Idromorfone Oros
12 – 15
60’
24
Metadone
15 – 57
60’
4–8
Fentanyl TTS
24 – 40
6 – 12 ore
60 – 72
Buprenorfina TTS
25 – 36
12 – 24 ore
72
RAPPORTO ANALGESICO
PER LA ROTAZIONE DEGLI OPPIACEI
ROTAZIONE DELL’ OPPIACEO
morfina orale : ossicodone
RAPPORTO ANALGESICO
1,5 : 1
ossicodone orale : idromorfone orale
4:1
morfina orale : idromorfone orale
5:1
morfina orale : buprenorfina TTS (1)
75 : 1
morfina orale : fentanyl TTS (2)
100 :1
(1) Esempio 60 mg di morfina orale =
buprenorfina TTS 35 mcg/h
(2) Esempio 60 mg di morfina orale
= fentanyl TTS 25 mcg/h
A carico del SNC: sonnolenza, disturbi cognitivi,
allucinazioni, ombre periferiche della visione,
delirium, agitazione, euforia, mioclono, iperalgesia,
convulsioni e depressione respiratoria
Gastrointestinali: stipsi, nausea e vomito
Nerurovegetativi: secchezza fauci,
urinaria, e ipotensione posturale
Cutanei: prurito e sudorazione
ritenzione
Riduzione della dose e associazione
FANS/paracetamolo e/o adiuvanti
con
Adeguata idratazione (la > parte degli oppiacei è
eliminata per via renale)
Cambio della via di somministrazione ( da os a sc
o TTS)
Rotazione degli oppiacei (può migliorare anche l’
analgesia)
Per la stipsi (presente nel 40 – 60 %): lassativi,
ossicodone-naloxone, metilnaltrexone
Per la nausea/vomito (incidenza 20 – 40 %):
metoclopramide, aloperidolo, etc
Per la sedazione: di solito attendere in quanto si
risolve spontaneamente, altrimenti caffeina,
destroamfetamina, metilfenidato
Rappresentano il primo scalino della scala dell’
OMS, +/- adiuvanti (fino a NRS 3)
Possono essere utilizzati anche nel secondo
gradino associati agli oppioidi deboli (4-6 di NRS)
e nel terzo gradino (7-10 di NRS) associati agli
oppioidi forti, sempre +/- adiuvanti in tutti i
gradini
Il loro uso è pratica corrente ma le prove e le
indicazioni della letteratura scientifica sono
ancora scarse o di scarsa qualità
Effetto «tetto»
Va usato il più basso dosaggio efficace per il
periodo di tempo più breve (< 3 settimane)
Protezione gastrica e controllo della funzione renale
Controindicati i coxib nei pazienti con cardiopatia
ischemica, malattia cerebrovascolare e insufficienza
cardiaca (NYHA II-IV)
Nei pazienti con basso rischio cardiovascolare e alto
rischio di complicanze gastrointestinali vanno bene i
coxib
Distensione meccanica del periostio
Compressione meccanica di tendini, muscoli o
tessuti sottocutanei
Compressione meccanica di pleura o peritoneo
Età avanzata
Infezione da Helicobacter pylori
Precedente ulcera peptica, dispepsia, emorragia
del
tratto
gastrointestinale
(o
provata
endoscopicamente o altamente sospettata)
Farmaci concomitanti, ad esempio aspirina,
corticosteroidi, inibitori selettivi del reuptake
della serotonina SSRIs
Scoagulazione concomitante
Altre comorbidità: neoplasie, malattie cardiache,
renali, epatiche
Effetto «tetto»
Agisce sulla COX-3 cerebrale ?
Azione anti nocicettiva centrale per coinvolgimento dei
recettori spinali di tipo 5HT3 delle vie inibitorie
discendenti
Azione
antipiretica
e
analgesica,
ma
non
antiflogistica
Tossicità epatica da sovradosaggio (> 4g/die),
antidoto l’ acetilcisteina
Nel fegato si forma il metabolita intermedio tossico
n-acetilimidochinone
(2-4
%),
rapidamente
neutralizzato dal legame con il glutatione ridotto
In caso di sovradosaggio o in caso di carenza di
glucosio 6-fosfatasi il glutatione può risultare
insufficiente
In generale non hanno un’ azione analgesica diretta ma
consentono di migliorare l’ efficacia dei farmaci
analgesici
Sono farmaci complementari in tutti e tre i gradini
della scala dell’ OMS
Di solito vengono prescritti insieme agli oppioidi per:
1. Aumentare il sollievo dal dolore
2. Nelle sindromi dolorose poco responsive agli oppioidi
3. Per consentire la riduzione della dose degli oppioidi
Steroidi: potente azione antiflogistica, utilizzati
in presenza di mts ossee, infiltrazionecompressione di strutture nervose, ipertensione
endocranica, stati subocclusivi
Antidepressivi: sia triciclici che inibitori selettivi,
per il dolore cronico, in particolare di tipo
neuropatico
Anticonvulsivanti: per sintomi e segni di dolore
neuropatico come allodinia, iperalgesia e bruciore
Compressione midollare
Ipertensione endocranica
Sindrome della vena cava superiore
Dolore osseo
Dolore
neuropatico
da
compressione
infiltrazione dei nervi periferici o plessi
Dolore da infiltrazione dei visceri cavi
distensione delle capsule
o
o
Effetto protettivo sul danno neurologico
Effetto antalgico
Migliorano la prognosi neurologica
Dosaggio variabile secondo la gravità:
1. Mielopatia lieve: desametasone 16 mg/die
2. Mielopatia conclamata: desametasone 40- 100
mg/die per 3 gg
Indicazioni antalgiche precise
Anoressia
Cachessia
Astenia
Nausea
Per migliorare l’ umore e il senso di benessere
Studi controllati pochi
Associazione con i FANS (se possibile evitare)
Pz ipertesi
Pz con ulcera o a rischio di ulcera
Diabetici
Infezioni
Problemi tromboembolici
Agiscono sulla componente neuropatica del dolore
da cancro
Antidepressivi: amitriptilina, imipramina
Anticonvulsivanti: gabapentin, pregabalin
Spesso è necessario un periodo di titolazione per
raggiungere l’ effetto
Ancora bassi livelli di utilizzo nel mondo
Prove di efficacia limitate
Effetto sinergico agli oppioidi
Due componenti:
1. Una «lancinante» mediata dalle fibre A-δ e A-β
2. Una componente di «bruciore cronico» mediata dalle
fibre C
Può risultare dalla compressione o infiltrazione
diretta del tessuto nervoso
Può essere la conseguenza della tossicità neurologica
di trattamenti chemioterapici e/o radioterapici
La componente neuropatica è presente nel 36-40 % dei
casi
Bloccano i canali del Na o del Ca , riducendo l’
eccitabilità e l’ attività neuronale ectopica
Il gabapentin e il pregabalin si legano
selettivamente alle subunità 2-δ dei canali del Ca
riducendo l’ ingresso degli ioni Ca a livello delle
terminazioni presinaptiche
Analogo del GABA
Aumento dell’ attività gabaergica + legame alle
subunità α-2-δ dei canali del Ca = potenziamento
dell’ inibizione centrale
Trattamento di alcune forme di epilessia parziale
+ proprietà analgesiche
Scarsa biodisponibilità e farmacocinetica non
lineare = periodo di titolazione per la dose
Effetti avversi: vertigini, sonnolenza, cefalea,
diarrea e nausea
Analogo del GABA e precursore del gabapentin
Effetto inibitorio selettivo dei canali del Ca
voltaggio-dipendenti (probabile)
Efficacia antiepilettica, analgesica e ansiolitica
Rapido assorbimento e farmacocinetica lineare
Effetti avversi: vertigini, sonnolenza e edema
periferico
Inibizione della ricaptazione della noradrenalina
e serotonina a livello delle sinapsi del SNC e
modulazione dei canali del Na
Di prima scelta, in particolare i triciclici, nel
trattamento delle neuropatie periferiche, anche
secondarie a radio e/o chemioterapia
L’ effetto analgesico si raggiunge in tempi brevi
(1-2 gg) e a basse dosi
I triciclici hanno un uso limitato dagli effetti
avversi (vedi dopo)
Cautela nella sospensione brusca: cefalea e vomito
Sedi più frequenti come incidenza di metastasi:
polmone, fegato, scheletro
Tumori che pù frequentemente danno mts ossee:
prostata, mammella, polmone (complessivamente
80 %), poi altri come rene e tiroide
Il dolore osseo da mts è presente nel 28-45 %
dei pz con tumore
Tutti
Le sedi più comuni sono lo scheletro assiale
(colonna, coste, pelvi, cranio) e le diafisi delle
ossa lunghe degli arti
Le mts delle ossa esposte a > trazione (coste) o
pressione (rachide, pelvi e femore) sono più
suscettibili alle fratture patologiche
Fratture patologiche
Compressione spinale
Compressione radicolare o nervosa periferica
Ipercalcemia maligna (10 %)
Aplasia midollare
Dolore
IL DOLORE OSSEO DA MTS E’ LA CAUSA
PIU’ COMUNE DI DOLORE ONCOLOGICO
Complicanza metabolica più frequente (10% dei casi)
Neoplasia più frequentemente associate: tumore del
polmone, mammella , prostata e mieloma.
Eziologia:
Metastasi osteolitiche
1. Azione litica sull’osso delle cellule neoplastica
2. Liberazione di fattori attivanti gli osteoclasti (TNF,
IL-6)
Sindrome paraneoplastica
1. Liberazione di PTH o PTH-like protein
2. Liberazione di citochine
3. Aumento dei livelli circolanti di prostaglandine E-2
Manifestazioni
Sistemiche:
Astenia
Anoressia
Prurito
Polidipsia
Disidratazione
Manifestazioni Renali :
Poliuria
IRC
Manifestazioni
Gastroenteriche:
Nausea, vomito
Stipsi
Ileo paralitico
Manifestazioni
Cardiologiche:
Aritmie
QTc corto
Manifestazioni
Neurologiche:
Debolezza
muscolare
Iporiflessia
Sonnolenza
Psicosi
Confusione mentale
Idratazione:
Riduce il rischio di disidratazione
Aumenta l’escrezione renale di calcio
Diuretici (Furosemide):
Aumenta l’escrezione renale di calcio
Calcitonina:
Effetto ipocalcemizzante rapido ma limitato nel
tempo
Difosfonati:
Riducono il turn over osseo
Inibiscono il rilascio osseo del calcio
Riducono l’attività osteoclastica
Pazienti ricoverati in hospice 28 %
Pazienti ambulatoriali 34 %
Pazienti domiciliari 45 %
Pazienti con malattia localmente avanzata o
metastatica 75 – 90 %
Circa 1/3 dei pazienti non ha dolore osseo pur
avendo una mts
Squilibrio dei processi di riassorbimento
deposizione della matrice ossea
e
Mts osteoclastica (litica, le più comuni) e mts
osteoblastica (addensante) in uno spettro
continuo di possibilità
Invasione diretta del’ osso (vedi dopo)
Distorsione dell’ architettura ossea (ipertensione
endostiale
>
50
mmHg,
trazione
dei
meccanocettori e compressione delle fibre
perivascolari, sinoviali, endo e periostiali)
Coinvolgimento nervoso (compressione
radicolare e nervosa periferica)
midollare,
A questo si aggiunge lo spasmo della muscolatura
perilesionale
Crescita tumorale = estesi processi infiammatori e
angiogenetici =
mediatori (prostanoidi, citochine,
fattori di crescita staminali)
Numerosi nocicettori multimodali sull’ osso:
1. TPRV-1 (transient receptor potential vanilloid – 1)
2. Meccanocettori
3. Recettori purinergici (adenosina)
4. Recettori per la PGE2
5. Recettori per citochine, chemochine e mediatori
paracrini (endoteine A-receptor e nerve growth
factor receptor)
Stimolazione continuativa delle fibre sensitive
periferiche
=
sensibilizzazione
periferica
=
riorganizzazione neurochimica spinale dei metameri
corrispondenti = sensibilizzazione centrale
Il dolore osseo da mts è il dolore più frequente nel pz
oncologico (prevalenza 41 %)
La sindrome vertebrale è la più frequente
L’ osso può essere invaso anche per estensione locale (
tumore testa collo infiltrante la base cranica, tumore
polmonare infiltrante le coste, tumore del colon-retto
infiltrante il sacro o il bacino)
Si presenta come un dolore riferito all’ area
somatica corrispondente, aumenta con la pressione
locale, ed è aggravato dai movimenti e dal carico)
Più un dolore riferito ad aree cutanee distanti (a
causa della innervazione)
Dolore osseo continuo
Dolore episodico intenso DEI o breakthrough
cancer pain BTcP
Dolore incidente
Dolore osseo e neuropatico
Compressione midollare:
Esordio progressivo e insidioso, con dolori vaghi del
rachide che peggiorano con la posizione supina, con la
flessione della nuca, il sollevamento degli arti e la
pressione locale
Il quadro conclamato presenta deficit motori e delle
sensibilità, disturbi sfinterici e spesso una
riduzione/scomparsa del dolore a livello del midollo
compresso
I due sintomi più frequenti in caso di compromissione
midollare mts sono il dolore e l’ ipostenia o
deambulazione difficoltosa
TAC
RMN
PET
Scintigrafia
Oltre a confermare, valutano l’ eventuale rischio
di complicanze (fratture e invasione epidurale)
RMN e PET hanno una significatività superiore
Terapia antineoplastica
Analgesici
Ricalcificanti dell’ osso mts
Radioterapia a fasci esterni
Terapia radiofarmacologica
Radiologia interventistica
Chirurgia ortopedica
Fisioterapia
Paracetamolo
FANS
Oppioidi
Corticosteroidi
Gabapentinoidi
Bifosfonati
Inibitori di RANK-L (denosumab)
Terapie che inibiscono la crescita delle mts:
ormonali (transitorio aumento del dolore) e
chemioterapia
Inibiscono
il
riassorbimento
osseo
e
incrementano la densità minerale ossea
Sono analoghi strutturali del pirofosfato e hanno
una grande affinità con la matrice ossea
Il più usato e il più potente è l’ acido zoledronico,
seguono l’ ibandronato e il pamidronato
Mts ossee da tumori solidi (mammella, prostata,
polmone e rene, e mieloma per il pamidronato)
L’ acido zoledronico ha una attività antitumorale
diretta, antiinvasività e riduce i valori ematici
delle proteine angiogenetiche
L’ acido zoledronico riduce il rischio di fratture
patologiche con miglioramento della sopravvivenza
Riduce il dolore osseo da mts (già dopo 3 mesi)
Controindicazioni:
Infezioni paradontali (osteonecrosi)
Insufficienza renale
Ipocalcemia
In caso sella somministrazione orale il RGE e l’
esofago di Barrett
Denosumab: è un Ab monoclonale umano che mima
l’ effetto della osteoprotegerina, legando il RANKL (rendendolo inutilizzabile)
180 mg/4 settimane o 180 mg/12 ettimane
< incidenza di eventi scheletrici rispetto ai
bifosfonati
< passaggio verso gli oppioidi forti
> prevenzione del dolore
Effetto analgesico sovrapponibile
Via metabolica fondamentale nella maturazione e
nella funzione dell’ osteoclasta
RANK = Receptor-Activator of Nuclear Factor κβ
è un recettore presente sulla membrana di
osteoclasti immaturi e maturi e linfociti T
RANK + RANK-L (una proteina espressa dalle
cellule
stromali
e
dagli
osteoblasti)
=
differenziazione osteoclastica e osteolisi
RANK + osteoprotegerina = blocco della osteolisi
Effetto antalgico dopo circa 10 – 14 gg
Meccanismi sconosciuti, riduzione della trasmissione
nocicettiva purinergica?
Frazionamento (20 Gy in 5 frazioni, 24 GY in 6 o 30
GY in 10) o monoterapia (8 Gy)
Effetto antalgico sovrapponibile
Con il frazionamento < tasso di nuovo trattamento
La monoterapia più comoda per il paziente
La ripetizione è fattibile, dopo una attenta valutazione
del rischio di mielite trasversa , nelle mts vertebrali
Stereotassi ?
Radionuclidi (radioisotopi) ev soprattutto per le
mts osteoblastiche (da prostata)
< incidenza di eventi avversi ed effetto su tutte le
sedi affette
Aumento transitorio del dolore
Controindicazioni : insufficienza renale moderatagrave e la depressione midollare
Samario-153-lexidronan, renio-188 e radio-223
doruro
Inserimento di polimetilmetacrilato nella vertebra
lesionata
Utile nei crolli vertebrali, stabilizza il soma e
riduce il dolore vertebrale
Cifaloplastica a palloncino sfrutta l’ uso di un
palloncino inserito per via percutanea nel soma
vertebrale,
al
cui
interno
si
inietta
metilmetacrilato
Ablazione vertebrale : applicazione per via
percutanea di un agente che provochi un danno
diretto alla mts (crioablazione e radiofrequenza)
Analgesia
spinale
:
infusione
in
sede
subaracnoidea di basse dosi di oppioidi +/anestetici locali +/- clonidina
Insufficienza biologica dell’ osso mts che rende
impossibile una vera saldatura chirurgica
Prevenire le fratture in soggetti ad alto rischio o
molto sintomatici oppure stabilizzare fratture non
altrimenti trattabili
Chirurgia
ortopedica
profilattica
in
casi
selezionati (rischio di frattura nelle ossa lunghe
25 % - 60 %)
Stabilizzazione vertebrale e somatectomia in
casi selezionati con luna aspettativa di vita
