LE RACCOMANDAZIONI
DEL MINISTERO DELLA SALUTE
EMESSE DALL’UFFICIO III - QUALITA’
IN MATERIA DI RISCHIO CLINICO ED ERRORI
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CHE COSA SONO, PRIMA DI TUTTO?
• ‘’… sistema di allerta per quelle condizioni cliniche ed
assistenziali ad elevato rischio di errore, con l’obiettivo di
mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune
procedure potenzialmente pericolose, fornire strumenti
efficaci per mettere in atto azioni che siano in grado di
ridurre i rischi e promuovere l’assunzione di
responsabilità da parte degli operatori per favorire il
cambiamento di sistema.’’
• Dalle pagine web di www.salute.gov.it
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A chi sono rivolte
• Ai professionisti sanitari.
• Gli Infermieri sono parte della categoria
citata, con CHIAREZZA NORMATIVA e di
conseguenza GIURIDICA dal 10 febbraio
1999, Legge 42.
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Quale puo’ essere il valore legale di queste
raccomandazioni?
• Le professioni sanitarie tutte sono
professioni intellettuali e dunque molto
spesso sono state sollevate obiezioni legate
alla ‘’discrezionalità’’: cioè, un
professionista deve essere ‘’libero’’ di
imboccare una strada che , a suo parere, è
la MIGLIORE per l’assistito.
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Ma allora sono
solo dei ‘’buoni consigli’’?
• Non esattamente.
• Poiché sono un PRECISO ORIENTAMENTO per i
professionisti sanitari, e toccano il tema della
SICUREZZA DELLE CURE PRESTATE, potrebbe
essere chiamato in causa l’art 40, comma 2, del
CP:
• ‘’non impedire un evento che si ha l’obbligo
giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.’’
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In questo caso
• Una linea guida non ASSEGNA un obbligo
giuridico, ma alcuni passaggi delle norme di
riferimento professionale lo fanno.
• Ne sono un chiaro esempio l’art 9 e 29 del
codice deontologico degli Infermieri, se e
quando parliamo di questo professionista
…
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Due articoli importanti
• Articolo 9
• L’infermiere, nell'agire
professionale, si impegna
ad operare con prudenza
al fine di non nuocere.
• Articolo 29
• L'infermiere concorre a
promuovere le migliori
condizioni di sicurezza
dell'assistito e dei
familiari e lo sviluppo
della cultura dell’imparare
dall’errore. Partecipa alle
iniziative per la gestione
del rischio clinico
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e’ il CTU (perito) a fornire
• ..a seconda dei casi
esaminati il richiamo
di un mancato
rispetto di indicazioni,
quali sono le linee
guida o, in questo
caso, delle
Raccomandazioni
ministeriali in tema di
sicurezza
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LA LORO DIVULGAZIONE
• Nella maggior parte della aziende sanitarie
e nelle strutture private accreditate le
raccomandazioni del Ministero sono state
inserite sui siti Intranet.
• In questo modo sono da considerare
‘’recapitate’’ all’intero corpo dei dipendenti
(analogamente a quanto avvenuto con il
codice disciplinare aziendale)
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Facciamo LUCE su queste 14 Raccomandazioni….
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E diciamo subito che molto spesso
• Le raccomandazioni sono nate DOPO
drammatici fatti di cronaca nera sanitaria…
‘’….chiudere le porte della stalla
quando i buoi sono usciti…’’
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Puro buon senso
• Potra’ stupire leggere, in questi testi,
passaggi di assoluto buon senso: eppure,
se il Ministero ha ritenuto, attraverso i
suoi esperti, di redarre alcuni passaggi
simili, è segno che in più di una circostanza
il buon senso è stato accantonato….
sicuramente per molti e differenti motivi,
aspetto che affrontiamo in altra parte
dell’evento di oggi.
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Raccomandazione n° 1 marzo 2008
• Corretto utilizzo delle
soluzioni concentrate
di Cloruro di Potassio
-KCL- ed altre
soluzioni concentrate
contenenti Potassio
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Come molti ricorderanno
• Questa raccomandazione (già in una prima
stesura del 2005) è stata emanata dopo un
tragico fatto di cronaca, quando Daniele,
un bambino piemontese di due anni, è stato
ucciso da una flebo diluita con K flebo, e
non con il previsto diluente dell’antibiotico
prescritto…
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Raccomandazione n° 2 marzo 2008
• Raccomandazione per
prevenire la
ritenzione di garze,
strumenti o altro
materiale all’interno
del sito chirurgico
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‘’Modena,vive 12 anni con garza nella
pancia’’
• da ‘’la Gazzetta di Modena’’
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Raccomandazione n° 3 marzo 2008
• Raccomandazione per
la corretta
identificazione dei
pazienti, del sito
chirurgico e della
procedura
• (con 2 allegati e una
check list)
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ERRORI IN CORSIA/ RIZZOLI
Operata al ginocchio sbagliato
Il chirurgo: "Sono costernato“
23.10.2007
ANCHE IO!!!
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Raccomandazione n° 4 marzo 2008
• Raccomandazione per
la prevenzione del
suicidio di paziente in
ospedale
• (nei Paesi anglosassoni
ha valenze distinte: ne
parliamo insieme)
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Raccomandazione n° 5 marzo 2008
• Raccomandazione per
la prevenzione della
reazione trasfusionale
da incompatibilità
AB0
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Rovigo, muore paziente
si teme trasfusione sbagliata
A perdere la vita è stato un uomo di 69 anni.
Sono state acquisite
le cartelle cliniche e avviata anche un'indagine interna
2007
Tra questi due episodi
numerosi altri casi di
errore, tutti legati a
errata individuazione
del malato…
Morto per una trasfusione,
indagata infermiera dell'ospedale
Firenze, Agosto 2012
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Raccomandazione n° 6 marzo 2008
• Raccomandazione per
la prevenzione della
morte materna
correlata al travaglio
e/o parto
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Sempre dalla stampa…
• OLTRE TRENTA I PROFESSIONISTI
SANITARI INDAGATI DALLA PROCURA
PALERMITANA
• Neonata morta all'ospedale di Partinico
«Parto cesareo praticato in ritardo»
L'episodio il 23 dicembre: negli ultimi due
anni e mezzo altri sei casi…
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Raccomandazione n° 7 marzo 2008
• Raccomandazione per
la prevenzione della
morte, coma o grave
danno derivati da
errori in terapia
farmacologica
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Chi intercetta l’errore dell’Infermiere?
• Dosaggi assurdi, flebo • CHI può intercettare
inquinate, variazioni
l’errore
sui parametri, e molte
dell’Infermiere nella
altre situazioni
fase della effettiva
(inclusi,appunto, gli
somministrazione al
errori altrui) sono
malato?
TUTTE potenzialmente
Solo in alcuni casi, o il
intercettabili, e quasi
collega o il malato
sempre lo sono,
stesso….per il resto,
dall’Infermiere
l’Infermiere è SOLO
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Molto numerosi
i casi di errata terapia
• …in questi anni sono stati moltissimi i casi, anche
drammatici, saliti alla ribalta della cronaca.
• Purtroppo in tutti questi casi l’Infermiere è sempre
coinvolto pesantemente, anche quando esiste la
certezza della buona fede.
• In altri casi è stato commesso, invece, un vero e
proprio errore di farmaco o di individuazione
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Raccomandazione n° 8 2008
• Raccomandazione per
prevenire gli atti di
violenza a danno
degli operatori
sanitari
CHIARIMENTO FRA UN
PARENTE E UN COLLEGA
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Varese (ma può essere ovunque)
• Infermiere aggredito in pronto soccorso
• Un uomo ha scavalcato l’area triage e si è
avventato contro un infermiere: ne avrà per
cinque giorni. “Siamo in balìa di ubriachi e
sbandati..’’
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Raccomandazione n° 9 2008
• Raccomandazione per
la prevenzione degli
eventi avversi
conseguenti al
malfunzionamento
dei dispositivi
medici/apparecchi
elettromedicali
• Muore 19 enne.. "il
defibrillatore del 118 non
funziona ‘’
• Muore dopo aver mangiato
una granita
«Il defibrillatore del 118 non
funzionava»
Congestione fatale per 19enne.
I genitori: lo strumento del
Suem aveva le batterie
scariche. Aperta un'inchiesta
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IL VALORE DELLA CHECK LIST
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Raccomandazione n° 10 2008
• Raccomandazione per
la prevenzione
dell’osteonecrosi della
mascella/mandibola
da bifosfonati
• (pur inclusa nel
novero,non si tratta di
una vera e propria
raccomandazione sugli
errori)
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Raccomandazione n° 11
gennaio 2010
• Morte o grave danno
conseguenti ad un
malfunzionamento del
sistema di trasporto
(intraospedaliero,
extraospedaliero)
• Ambulanza con portellone aperto
paziente cade e muore
La procura di Bari ha aperto
un´inchiesta sul caso di un uomo di 80
anni che è morto dopo essere caduto
dall’ambulanza che dal pronto
soccorso del Policlinico lo stava
portando al reparto di radiologia nella
stessa struttura ospedaliera.
L’anziano, battendo la testa, ha
riportato un trauma cranico. È stato
sottoposto ad un intervento chirurgico,
ma è morto dopo venti giorni di agonia
• (Bari news , dicembre 2009)
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Per dovere di cronaca…
• ….si riportano le dichiarazioni della
Direzione del presidio di Molfetta:
• ‘’…ma il malato ha aperto la porta, voleva
scendere!’’…
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Raccomandazione n° 12
agosto 2010
• Prevenzione degli errori in terapia con
farmaci “Look-alike/sound-alike”
• Di questa raccomandazione parleremo a
lungo oggi… e del ruolo ATTIVO che viene
chiesto con forza agli Infermieri
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Raccomandazione n° 13 novembre 2011
• Raccomandazione per
la prevenzione e la
gestione della caduta
del paziente nelle
strutture sanitarie
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Raccomandazione n° 14 novembre 2012
• Raccomandazione per
la prevenzione degli
errori in terapia con
farmaci
antineoplastici
• Palermo
• Le hanno dato 90
milligrammi del farmaco
per la chemioterapia
invece dei 9 prescritti.
Cinque indagati
• La mamma 34enne uccisa
da uno zero di troppo
• Corriere.it, gennaio 2012
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RACCOMANDAZIONE
NUMERO 15
• FEBBRAIO 2013
• MORTE O GRAVE DANNO CONSEGUENTE
A NON CORRETTA ATTRIBUZIONE DEL
CODICE TRIAGE NELLA CENTRALE
OPERATIVA 118 E/O ALL'INTERNO DEL
PRONTO SOCCORSO
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BIBLIO E WEBGRAFIA, RIFERIMENTI
• Corriere.it e altri giornali on line
• www.salute.gov.it
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